文章简介：关于现有洁净手术室的运行与管理问题
摘要： 本文介绍了对天津某专科医院两间手术室的检测过程和结果，通过与《医院洁净手术部建设标准》和《医院洁净手术部建筑技术规范》的比较分析，发现这两间手术室的运行情况与《标准》和《规范》的要求有一定差距。分析其原因，主要在于系统设备缺乏必要的检测与维修，过滤器使用多年没有更换，手术部管理混乱。
0.概述
外科手术室是医院中重要的治疗部门，病人在手术过程中被感染称为术后感染，它是医院感染中难以预防的一个方面。因为病人在手术中表皮或粘膜被划开，失去了抵御病原微生物的最好屏障，无论何种途径带入的病菌都可进入肌体内部，很容易引起感染。而近年来一些新的手术项目逐渐开展，如器官移植等，手术时间长，难度大，住院时间也长，因此病原体感染的几率很高。防止感染发生需要有综合性保障措施，最大限度地消除或避免由各种途径带入的病源微生物，其中空气净化措施是消灭隐患，建立良好环境的重要手段。手术室感染源与路径见图1[1]。
图1 手术室感染源与路径
文献2对某教学医院1998年11月～2000年3月在不同手术室施行手术的2328例患者(按空气消毒方式不同分组，其中层流332例，室内空气净化机消毒928例，单纯紫外线消毒1068例)进行流行病学调查与分析，结果显示手术部位感染率在层流组为0.90％、室内净化机组为3.02％、单纯紫外线组为6.37％，各组之间差异具有统计学意义。这说明层流手术室可大大降低清洁切口的感染，用层流、室内净化机替代传统的紫外线消毒后，手术部位感染率明显降低。
文献3用500mg/L含氯消毒剂对百级、万级、十万级手术室的初效、中效过滤器、回风装置进行湿拭清洁，分别于清洁后的第1、7、14、21、28天，净化空调由半循环打开到全循环后的15、30、45、60min进行空气培养。结果清洁后的第1天至第28天，百级、万级、十万级手术室自净15、30、45、60min的空气培养合格率逐渐下降，相关分析至显著性负相关。清洁后的第14天以前，开机全循环30min，上述三种级别层流洁净手术室空气培养合格率均为100％。天津大学的研究结果表明空气中浮游菌的含量及其变化与≥3～5μm的尘粒变化规律具有相关性。同时，用多种纤维滤材对细菌及灰尘进行了过滤效率实测比较，得出以下结论：1、细菌粒子对过滤效率与大气尘中4～5μm粒子的过滤效率大致相同，即细菌等效直径为4～5μm；2、过滤材料如对1.5μm粒子过滤效率为100％，则过滤后检测不出细菌存在；3、过滤是除去空气生物粒子的有效手段。也就是说，经过滤器送出的空气应该是洁净空气，它可以稀释是室内细菌浓度，同时利用合理的气流方向来控制污染物的扩散，降低手术伤口的感染几率，提高手术成功率。这些都有利的证明及时清洁、更换过滤器和回风装置的必要性与重要性。
随着国民经济的迅猛发展，人们对医疗卫生的要求越来越高。为此，我国于1988 年10月颁布行业标准JGJ49—88《综合医院建筑设计规范》，于1995年颁布《军队医院洁净手术部建筑技术规范》。建设部、卫生部会同有关设计、研究单位先后于2000年和2002年编制了《医院洁净手术室建设标准》[4]（简称《标准》）和《医院洁净手术部建筑技术规范》[5]（简称《规范》），进一步规范洁净手术室的设计与管理。
由于《标准》和《规范》的颁布实施，对原有手术室的检测和改造问题便随之而来。为了解究竟原有手术室是否能够满足或接近《标准》和《规范》的要求，我们对天津某医院的两间手术室进行了检测。
1 医院概况
该医院始建于1988年，医院部大楼共十层，手术室位于顶层，共有十间手术室。其中两间为百级层流手术室，其余八间为普通手术室。2003年9月我们对两间百级层流手术室的运行情况进行了检测。1号手术室长6.3m，宽5.4m， 面积34.02m2，2号手术室长6.1m，宽5.8m，面积35.38m2，层高均为3m。手术室设计为局部百级，周边区1000级。气流组织采用顶部送风，四角回风的形式。
2 测试内容
包括手术室的温度、湿度、风速等舒适性参数和粒子数、沉降菌等洁净度参数的测试。使用的仪器主要有干湿球温度计、6004型热球风速仪、气压表、METONE2400型粒子计数器，沉降菌采用普通营养琼脂培养皿检测。培养基的制作方法参见文献[6]。
3 测试结果与分析
手术区是指需要特别保护的手术台及其周围区域，周边区是指洁净手术室内除去手术区以外的其他区域。《规范》明确规定：Ⅰ级手术室的手术区是指手术台两侧边至少各外推0.9m，两端至少各外推0.4m后（包括手术台）的区域；Ⅱ级手术室的手术区是指手术台两侧边至少各外推0.6m、两端至少各外推0.4m后（包括手术台）的区域；Ⅲ级手术室的手术区是指手术台四边至少各外推0.4m后（包括手术台）的区域。Ⅳ级手术室不分手术区和周边区。Ⅰ级眼科专用手术室手术区每边不小于1.2m。
参照《规范》在1号、2号手术室划分手术区和周边区，分别布置测试点。测试沉降菌时考虑到测试区域洁净度比较高，所以平皿暴露时间较长，手术区静置1小时，周边区静置0.5小时。测试结束后将平皿盖好，用纸包严，放到37℃恒温箱培养24小时后观察，读数。
3.1 测试结果
1号手术室距风口0.3 m处断面平均风速为0.33m/s，手术区粒子数≥0.5μm的有16140个/立方英尺，即570个/L，周边区粒子数≥0.5μm的有34081个/立方英尺，即1204个/L。检测沉降菌时1号手术室有5名测试人员，手术区菌落数为1.06个/30min?Φ90皿，周边区为2.8个/30min?Φ90皿。2号手术室有2名测试人员，距风口0.3m处断面平均风速0.15m/s，0.8m处断面平均风速0.16m/s , 手术区粒子数≥0.5μm的有24275个/立方英尺，即857个/L，周边区粒子数≥0.5μm的有64789个/立方英尺，即2288个/L，手术区菌落数为0个/30min?Φ90皿，周边区为0.5个/30min?Φ90皿。测试结果见表1。
表1 手术室检测结果
手术室
人员（人）
断面平均风速（m/s）
粒子数≥0.5μm（个/L）
沉降菌（个/30min?Φ90皿）
距风口0.3 m
距地面0.8 m
手术区
周边区
手术区
周边区
1号
5
0.33
—
570
1204
1.06
2.8
2号
2
0.15
0.16
857
2288
0
0.5
3.2 结果分析
3.2.1 热舒适环境
1号手术室干球温度21.2℃，湿球温度18.4℃，相对湿度61％，2号手术室干球温度20.6℃，湿球温度15.5℃，相对湿度59％。测试结果显示手术室的热湿环境基本满足《标准》和《规范》的要求。手术室工作人员反映工作环境基本满意。
3.2.2 洁净度
由图1和图2可以看出：
（1）两间手术室的粒子数严重超出标准范围。相对而言，2号手术室的情况更为严重。
两间手术室设计均为局部百级，周边区千级，《标准》和《规范》中规定：百级洁净室大于等于0.5μm的尘粒数大于350粒／m3(0.35粒/L)到小于等于3500粒／m3(3.5粒/L)，千级洁净室大于等于0.5μm的尘粒数大于3500粒／m3(3.5粒/L)到小于等于35000粒／m3(35粒/L)。而实际测量结果手术区分别为570粒/L、857粒/L，远远超过标准规定的3.5粒/L的上限。
分析其原因，主要有两个：①《标准》和《规范》给出的是静态指标，但是为了节约时间，本次测试是多项测试内容同时进行。因为有测试人员在手术室活动，可以认为本次试验的测试情况为动态结果。动态结果应当比静态结果偏大。②手术室的运行与管理方面存在严重的问题。手术室投入运行以来，没有对系统设备进行必要的检测与维修，其中高效过滤器没有及时更换是主要原因。
（2）粒子数与沉降菌之间没有显著联系。
1号手术室的粒子数比2号手术室少，但是沉降菌数量却明显比2号手术室高。《标准》和《规范》中规定：级手术区沉降菌不得多于0.2个/30min?90皿，周边区沉降菌不得多于0.4个/30min?90皿。实际测量结果1号手术室手术区1.06个/30min?Φ90皿，周边区2.8个/30min?Φ90皿，均不符合规范；而2号手术室手术区为0个/30min?Φ90皿，符合规范，周边区0.5个/30min?Φ90皿，不符合规范。
分析其原因，主要有两个：①《标准》和《规范》给出的是静态指标，我们的结果属于动态结果，所以测试结果偏大。②1号手术室的测试人员比2号手术室多，明显可以看到1号手术室的沉降菌数量要大于2号手术室。这说明洁净手术室的细菌来源主要是医护人员和病人自身，室外环境空气的影响较小。
4 结论
总体而言，我国现有洁净手术室的设备运行良好。主要问题在于没有科学严谨的管理与设备维护机制，洁净手术室的使用者和设计者都忽略了系统运行与维护，致使设备没有达到预期的理想效果。比如说更换过滤器这个问题。很多使用者都没有重视过滤器在达到使用寿命之后需即使更换，设备运行效率低，使用效果减弱。对于医院洁净手术室，手术部的科学管理非常重要。现有的大部分手术室在设计上存在某些缺陷，加之缺乏严格管理，使得手术室的实际运行情况不容乐观。有些手术室没有严格的划分洁净通道与污染通道，有些手术室没有设置缓冲间或传递窗，手术进行期间医护人员进出手术室过于频繁，破坏室内气流组织，给手术带来安全隐患。因此，为了创造优质的洁净手术环境，不仅需要工程设计和施工合理，还需要有科学的管理。
责任编辑：JJSKT
