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血液病
血液病是原发于造血系统的疾病，或影响造血系统伴发血液异常改变，以贫血、出血、发热为特征的疾病。造血系统包括血液、骨髓单核一巨噬细胞系统和淋巴组织，凡涉及造血系统病理、生理，并以其为主要表现的疾病，都属于血液病范畴。
　　目前，引起血液病的因素很多，诸如：化学因素、物理因素、生物因素、遗传、免疫、污染等，都可以成为血液病发病的诱因或直接原因，由于这些原因很多是近几十年现代工业的产物，从而使血液病的发病率有逐年增高的趋势，可以说，血液病是一种现代病。
　　血液病临床分为三大类型：红细胞疾病、白细胞疾病、出血和血栓性疾病。临床上常见的疾病有白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、血小板减少、多发性骨髓瘤等，以往由于缺乏特效疗法，许多疾病被人们称为“不治之症”，近年来，随着医学研究的深入发展，特别是在我国，采用中西医结合的方法，血液病的治疗效果有了明显提高。
　　１、什么是血液病？哪些情况下应考虑血液病？
　　血液病亦称为造血系统疾病，包括原发于造血系统疾病（如白血病原发于骨髓组织等）和主要累及造血系统疾病（如缺铁性贫血等）。血液病可以是原发的，其中大多数是先天性造血功能缺陷或骨髓成分的恶性改变。也可以是继发的，其他系统的疾病如营养缺乏、代谢异常及物理化学因素等也可以对骨髓系统造成不良反应，血液或骨髓成分有较明显改变者，亦属血液病的范畴。
　　血液系统疾病多半是难治性疾病， 发病隐袭，病状隐匿，即使患病，病人常不能自己察知，多因其他疾病就医或健康体检时而被发现。因此提高对本病的认识，以便早期发现，早期治疗，以免给健康带来不必要的损失，显得尤为重要。以下十种状况，需高度警惕血液系统疾病。
　　1. 身体日渐虚弱，长叹"今不如昔"，精神倦怠，肢体酸沉，少气无力，嗜卧懒动；
　　2. 弱不禁风，经常感冒，或感冒经久不愈；常有低热，甚或高热；
　　3. 头晕、头痛、头昏、眼花、耳鸣、心悸、气短，甚则晕厥；
　　4. 面色苍白，萎黄，虚浮，唇舌淡无血色，结膜色淡；或见眼窝黯黑(俗称黑眼圈)，或面色赤红紫黯而无光泽；
　　5. 毛发枯槁不泽，脱发；指甲平塌凹陷，易折易裂；皮肤干燥皱缩，弹性较差； 口腔糜烂，牙龈肿胀，舌面光剥无苔；
　　6. 肌肤常见出血斑点或青紫斑块，轻微刺伤、划伤即出血不止，碰撞挤压，皮下即见大片青紫瘀斑；
　　7. 经常鼻出血、牙龈出血，口腔及舌面紫黯血泡；女子月经过多如崩如注，或不分周期淋漓不断；
　　8. 胸骨、胫骨压痛，四肢关节疼痛或骨痛；
　　9. 腹胀，肝、脾、淋巴结肿大；
　　10. 血液及骨髓检查异常。
　　２、常见的血液病有哪些?血液病的种类有哪些?
　　
　　1. 红细胞疾病：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、地中海贫血、自身免疫性溶血性贫血、药物性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性失血性贫血、慢性病贫血、血色病等；
　　2. 白细胞疾病：白细胞减少症、粒细胞缺乏症、嗜酸性粒细胞增多症、急性白血病、慢性白血病、骨髓增生异常综合症、恶性淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤）、传染性单核细胞增多症、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤等；
　　3. 出血性疾病：单纯性紫癜、过敏性紫癜、特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、血小板无力症、血友病、获得性凝血机制障碍性疾病等；
　　4. 骨髓增生性疾病：真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症等。
　　３、血液是如何生成的？各种血液细胞的功能是什么？
　　血液是血管中流动着的粘稠液体，分为液体成分和有形成分。液体成分指血浆（５０～６０％），有形成分指血细胞（４０～５０％）。从胎儿期开始就开始生成原始的血细胞，出生后骨髓成为唯一的造血器官。血液细胞主要指红细胞、白细胞、血小板以及各种免疫细胞。红细胞主要运输氧和二氧化碳，缓冲体内的酸碱平衡。白细胞则是炎症反应的第一线的卫士，聚集、游走到炎症部位进行吞噬作用。而对于较大的细菌、寄生虫等则靠体内的单核－巨噬细胞系统来完成。血小板参与人体的血凝、抗凝及纤溶的过程。血液中各细胞各司其职，共同使血液系统处于正常的动态稳定的状态。
　　４、血液病常用的检查项目有哪些？
　　血液病常用的检查包括：血常规、血细胞形态学检查、白细胞分类、骨髓细胞分析、血细胞化学染色、染色体核型检查、免疫学检查、骨髓病理活检、相关酶学检查等等。
　　血液病治疗一般分为西医治疗与中医治疗，西医治疗通常以激素、免疫剂及骨髓移植治疗。中医以中医药治疗原则，一般以调节免疫为入手治疗。
血液病感染并发症及其预防
　　血液病是指原发于造血系统的疾病，或影响造血系统伴发血液异常改变，以贫血、出血、发热为特征的疾病。造血系统包括血液、骨髓单核一巨噬细胞系统和淋巴组织，凡涉及造血系统病理、生理，并以其为主要表现的疾病，都属于血液病范畴。
　　目前科学技术不断发展,骨髓移植治疗恶性血液病、再生障碍性贫血(再障)、阵发性睡眠性血红蛋白尿症及其他先天或遗传性疾病的疗效不断提高;大剂量化疗治疗恶性血液病及抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白治疗重症再障等疗效都得到了较大的改观。然而多数血液病患者本身的免疫力低下和中性粒细胞减少再加上放化疗等因素的影响，常易招致感染。感染是血液系统疾病的常见的并发症,临床治疗难度大，是引起死亡的主要原因之一。因此，加强对感染并发症的防治是提高血液病疗效的一个关键问题。
　　一、易感因素
　　1.粒细胞减少和功能障碍：粒细胞减少是发生感染的最主要因素，而且感染的发生率与粒细胞减少程度及其持续时间密切相关。再障患者粒细胞生成障碍；粒细胞缺乏症；急性白血病等恶性细的骨髓浸润及放化疗的骨髓抑极易导粒细减；骨髓移前的超致死量的放化疗的预处理常使粒细胞降至“零”。当成熟中性粒细胞〈0.5×109/L时，感染的发生率明显增高，可有90%的病例发生感染，当粒细胞降至0.1×109/L时,严重感染及败血症极易出现.除粒细胞的数量改变外，其趋化、吞噬等功能也发生缺陷。
　　2.免疫功能低下：体液免疫为增强噬菌抗体产生所必需。体液免疫损害常见于恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤患者。细胞免疫为控制细胞内细菌和病毒感染所必需。大剂量的放化疗不仅可导致粒细胞下降，而且也可使淋巴细胞减少，进而抑制细胞免疫和体液免疫，尤其是在骨髓移植后细胞免疫和体液免疫持续较长时间低下；糖皮质激素也可使T、B细胞功能减低，此外，还可以使巨噬细胞功能、自然杀伤细胞活性、白细胞介素、干扰素等减低，易导致细菌及霉菌感染。
　　3.消化道粘膜损伤：消化道粘膜属于增殖型组织，最易受到放化疗的影响，在大剂量化疗后对其损伤较重，常导致口腔及胃肠道粘膜损伤及溃疡，细菌及霉菌易透过粘膜屏障进入体内而致病。
　　4.菌群失调：在正常情况下，机体的皮肤粘膜表面形成正常菌群，它们的许多成员似乎能产生一些抗菌物质(细菌素),它们也能相互竞争正常营养物质而相互制约，对保持人体生态平衡和内环境稳定具有重要作用，如可参与物质代谢、营养转化及合成、刺激机体产生抗体、组成防止外来微生物侵入的生物屏障，一般对宿主有利而无害。在免疫功能低下并使用足量广谱抗生素和免疫抑制剂时,常导致免疫功能失调，造成二重感染。二重感染是指根据细菌学检验和临床指征而确定的,对一种感染的化学治疗导致的一种新的感染，一般发生在用药3周之内。这是一种较为常见的同时也是很危险的现象，因为引起新感染的微生物大多是肠道杆菌、假单胞菌属念珠菌属或其它真菌类，常对多种药物耐药而现有的抗生素对该类微生物难以控制，因此有较高的死亡率。
　　5.其他；输全血及输注粒细胞可引起巨噬细胞病毒感染，骨髓移植时的锁骨下大静脉导管的放置、营养不良、移植物抗宿主病等均可增加感染机会。
　　二、感染的类型
　　1.细菌感染：免疫缺陷患者，在八十年代前以革兰氏阴性菌（G-）菌感染为主，特别是绿脓杆菌、大肠杆菌及克雷白菌属等为常见致病菌。随着半合成青霉素及第三代头孢类抗生素的出现，以及抗G-菌抗菌素的联合应用，某些地区G-菌感染发生率已减少，而凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及草绿色链球菌等革兰氏阳性菌（G+）感染有逐渐增多趋势。
　　2.病毒感染：病毒感染对重症血液病患者中的发生和死亡的重要性正在增加。据报道RNA和DNA病毒都很重要，绝大多数为再发感染，感染常常呈局限性或自限性，但由于疾病活动性和细胞毒免疫抑制剂的使用，感染可能更频繁及更严重，时间也会更长。病毒所致的粘膜损伤可使细菌和霉菌丛生而导致的继发性感染危险性增加。单纯疱疹感染最为常见，多发生在口周、口腔、食管及会阴部，带状疱疹亦较多见，尤其易见于长期大剂量化疗及骨髓移植患者。无过去感染者可发生严重水痘。巨噬细胞病毒感染普遍存在，可来自隐伏病毒的再激活或因输血而获得，是骨髓移植患者被检出的最常见的机会性病原体，易发生间质性肺炎，是骨髓移植患者主要死亡原因之一。
　　3.霉菌感染：初始凭经验使用抗生素的作用、长期粒细胞减少以及抗生素引起的菌群变迁已使感染有关死亡的原因从细菌转为霉菌和病毒。临床诊断率低，应重视经验性诊断。弥漫性霉菌感染通常在死后才能作出诊断。霉菌感染以白色念株菌、光滑球拟哮母菌、曲霉菌、毛霉菌及热带念株菌为多见，偶尔也可见隐球菌感染。其中以白色念珠菌最为常见，主要来源于患者的消化道，可引起重度的口咽部粘膜炎和食管炎，严重者造成霉菌败血症播散全身，如肝、脾、肾、肺等脏器，并可在局部形成微小脓肿。其次为曲霉菌感染，主要因吸入空气中的曲霉菌孢子，在肺部形成炎症，进而产生小脓肿。霉菌感染多数先局限在一个脏器，最后经血行播散至全身各脏器。大约21%的霉菌感染的患者发生全身血行播散。约1/3的患者霉菌感染可合并其他致病菌感染，或几种霉菌混合感染，即二重或三重感染。
　　4.结核菌感染：结核病在我国及东南亚地区较常见。免疫功能低下患者结核病发生率比一般人群为高，而且临床表现常不典型，结核菌素试验常阴性，X线片上有时与细菌性肺炎相混淆。
　　5.寄生虫感染：免疫功能低下时可发生鼠弓形体感染而引起脑损伤，骨髓移时卡氏肺孢子虫感染可致间质性肺炎。
　　三、感染形式及特点
　　1.临床表现常不典型,因而诊断及定位困难:由于血液病患者的感染多发生在白细胞减少或粒细胞缺乏状态，再加上吞噬功能障碍，致使感染部位渗出减少，炎性细胞浸润不突出,因此炎症反应常不充分，感染的症状和体征往往缺乏或不明显。因而感染的部位常常难以确定，如感染部位红肿反应不重，常无脓液出现；肺炎时炎性渗出少，不易出现典型的症状和体征，X线检查可无阴影。发热是血液病感染的早期临床表现，一般认为对体温升至38℃以上的粒细胞减少的患者,在停止输液输血后2.5小时仍不退热时,应考虑感染的可能,需做详细的体格检查,必要的理化检查和寻找细菌学证据。
　　2.感染易扩散，病情凶险：由于细菌的繁殖及其毒素作用，局部可出现严重的出血和坏死；或者由于炎性反应轻使炎症不易局限，局部感染常扩散为全身感染，导致败血症或感染中毒性休克等严重感染形式，病死率高。
　　3.混合感染及二重感染的机会多，不易确定致病菌:多种微生物及条件致病菌同时存在,难以确定何者为主要致病菌,再由于条件致病菌通常在使用抗生素过程中发生，此时造成的二重感染的致病菌常对所用抗生素不敏感或产生耐药，因而治疗的难度大。
　　4.易感染部位:常见的感染部位为口腔、肺部、肛周及皮肤，其次为胃肠道、泌尿道及鼻咽部；长期放置静脉插管时亦是较常见的感染部位,败血症常易发生，部分患者的感染部位不易查明.致病菌常为绿脓杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌及草绿色链球菌等。
　　四、感染的预防
　　1.皮肤护理：皮肤是条件致病菌的隐藏所，因此应每天用0.5%洗必泰液擦浴,尤其要注意腋下、肚脐、腹股沟等皱折处的清洗。注射部位及静脉插管处要用碘伏消毒，后者应每日换药一次。
　　2.五官孔窍的消毒：口腔护理特别重要，应每日4次用0.5%洗必泰液冲击性漱口，并应认真仔细地做口腔护理，一旦出现溃疡和感染应给予碘伏外涂。用氯霉素及利福平眼药水每日4次点眼及滴鼻，以预防结膜炎及眼睑附近的蜂窝组织炎和鼻腔及副鼻窦的感染。便后须用洗必泰液清洗会阴部，并坐浴15分钟，而后肛门及其周围涂以碘伏。咽部可用洗必泰液喷雾或雾化，有利于咽及肺部感染的预防。
　　3.肠道消毒：肠道是内源性感染的主要门户，为减少肠道内微生物，避免肠道内条件致病菌的感染，应进无菌饮食，水果等不易高压消毒的食品应使用洗必泰液消毒。口服针对G-菌及霉菌的肠道消毒剂，如黄连素、庆大霉素、氟哌酸或环丙氟哌酸、制霉菌素、氟康唑等。
　　4.保护性隔离：为预防外源性感染，采用不同级别的无菌防护措施十分必要。可根据不同的医疗条件采用不同的防护措施。一般有如下设置可共选用：
　　(1)保护性单人隔离病房:室内需定期进行喷雾消毒和紫外线照射,医务人员入室前应洗手,更换托鞋,戴帽及口罩.此种隔离可减少交叉感染,适用于恶性血液病的化疗及伴有轻度粒细胞缺乏症的血液病患者。
　　(2)无菌隔离床：为密闭塑料帐篷罩在病床上，空气通过过滤器吹入罩内，罩内空气从帐篷下地面流出，进入帐篷内的一切物品均需经高压消毒或用消毒剂浸泡消毒。患者先经药浴后进入无菌隔离床中。医务人员通过帐篷孔戴手套接触病人。它的优点为经济，医务人员观察病人较方便。不利因素为病人仅能在床上活动，检查治疗不便。本设置适用于大剂量化疗及严重粒细胞缺患者。
　　(3)空气层流室或层流床：此设置为空气通过高效过滤器送入病房或病床内，洁净度达到百级，目前多采用水平层流方式。患者必须先经药浴后方可进入，患者处于全环境保护之中。进入室内的一切物品也必需先经消毒，医务人员入室时必须穿戴无菌隔离衣、袜、帽及口罩，接触病人时还应戴无菌手套。层流室或床主要适用于骨髓移植的防护。
　　5.全身性预防性用药：预防性全身性使用抗生素对免疫力低下尤其是骨髓移植的患者来说是必要的。除口服不易吸收的抗生素预防肠道微生物感染外，口服复方新诺明可以预防卡氏肺孢子虫肺炎。口服无环鸟苷对防治单纯疱疹和带状疱疹病毒感染的作用明确。静脉注射大蒜液在某种程度上能预防巨噬细胞病毒和霉菌感染。静脉注射丙种球蛋白可减低细菌、霉菌巨细胞病毒的感染。对于呈患结核的患者须加用抗痨药物。对于骨髓移植患者目前主张交替静脉注射全身性抗生素。一则可以清除原有病灶，二则可以预防外来的对所用抗生素敏感的微生物感染，可选用毒副作用小价格低廉的广谱抗生素作为预防用药，如青霉素类、第一代头孢菌素等。当骨髓移植或化疗后处于中性粒细胞缺乏状态时，可选用作用较强的抗生素，如氧哌嗪青霉素、特美汀、第二代头孢霉素，或配合使用氨基糖甙类抗生素。可根据不同环境易感细菌的种类，合理组成不同的联合用药方式。
6.加速白细胞恢复细胞因子的使用：中性粒细胞减少是血液病易感染的重要原因，因此，促使粒细胞生长，缩短粒细胞减少时，对预防感染极为重要。常用的制剂为重组粒单系集落刺激因子(GM-CSF)及粒系集落刺激因子(G-CSF)，临床观察表明及药后能使骨髓移植及大剂量放化疗后的粒细胞缺乏期明显缩短，减少感染并发症，对重症再生障碍性贫血也有一定的作用。