文章简介：洁净手术室控制感染
随着科学技术的发展，人们对手术过程中可能引起的感染已经十分重视。随着《医院洁净手术室建设标准》和《医院洁净手术部建筑技术规范》的先后颁布，怎样依据相关规范营造洁净手术室并控制感染也受到了广泛关注。
一、洁净手术室能控制的感染类型
首先，我们要意识到，每一例手术的感染是一个复杂的过程，有病人自身的内源性感染和外源性感染，也有病人与医护人员之间的交叉感染。良好的洁净手术室只有可能对防止病人的外源性感染和病人与医护人员之间的交叉感染有所帮助，对病人的内源性感染则无能为力。
据P.E.Gosdne报道，手术切口的感染率同切口周围30厘米空间的细菌浓度有关。10个菌就足够引起关节替代修复术的感染，如果细菌浓度从100cfu/m3降到10cfu/m3，则手术感染率可降低50%。同时有资料分析，洁净手术室的微生物浓度同切口的感染率有开方的关系。即使这样，也只能说洁净手术室对降低病人的外源性感染有重要帮助，但不能杜绝。
病人和医护人员之间的交叉感染，有直接接触和空气传播两种途径。通过洁净手术室的气流组织的良好分布，可以有效降低通过空气传播引发的感染率，对通过直接接触引发的感染作用就不十分明显。
二、洁净手术室感染控制
利用洁净手术室来有效地控制感染，不是简单地建造一个洁净室，达到国家有关标准规定的洁净度级别就可以了。而应该是将卫生学和工程学的相关措施结合起来，建立一个完善的保障体系，对手术全过程进行全方位的控制，有效切断感染途径，尽可能消除所有感染隐患。
手术室位置的选择
要控制感染，手术室的位置选择合适是个先决条件。手术室的位置选择合适，即可以减少污染源，又可以降低手术室运行过程中的运行成本。
1、 手术室在医院中的位置应当位于所在城市的最多风向的上风或最小风频方向的对面，并远离污染源。这主要是为了减小手术室输入空气的污染程度。
2、 当手术室位于楼房中时，不应该位于首层和顶层。因为首层人员复杂，易受干扰，并且不利于防振。顶层又不方便，并且不利于手术室的冷热负荷的控制。
3、 手术室应该位于单独的手术区，与相应的外科护理单元临近，条件许可的情况下，尽可能的与放射科、病理科、消毒供应室、血库靠近。这主要是为了手术时的各种护理、检查、抢救方便。
手术部的平面布置
手术部的平面布置应当遵循洁污分明、流程简捷、去污有效的原则。手术部的平面布置恰当，能有效地切断感染途径，降低感染率。
1、洁净区和非洁净区之间应设立缓冲区或传递窗。不同级别的洁净区应按区进行隔断，严重污染的区域和传染病区域应同其它区域设立缓冲区。
2、 越高级别的手术室应当位于干扰越小的区域，最高级别的手术室往往位于手术部的最里面。
3、 尽量采用洁污双通道，人流和物流尽量分流。
4、 设立专用的污物集中地点，当采用单通道时，污物应该具备就地消毒和包装的条件。
5、 每2－4间手术室应设立一个刷手间，刷手间应当无门。
手术室的环境参数
手术室的相关环境参数的设置和控制的好坏，将对控制手术室污染产生极大的影响。我们主要应该控制的参数有：温度、湿度、洁净度、新风量、噪声、自净时间。另外有两个应该控制的环节：压力分布和气流组织。
温度
虽然手术室的温度是一个可以有一定变化范围的参数，但在设定手术室的温度时应考虑到病人和医护人员的生理感觉，以及温度可能引发的感染，病人的低温机能性障碍及地域性及季节性差异。
1、 在复杂的手术过程中，医护人员的精力高度集中，人的新陈代谢加快。此时，如果温度设置过高，将使医护人员感到不舒适，不利于医护人员的操作。同时也将增加医护人员的生理排泄，使手术室的空气污染度增加，增加感染的可能性。
2、 温度设置过低，会使病人产生低温机能性障碍。有研究表明，室温在21.1℃－23.9℃时，有1/3的病人会发生低温机能性障碍。当温度低于21.1℃时，几乎所有的患者都会发生低温机能性障碍。
3、 温度的设置还应当考虑到手术室所在的地区。寒冷地区人们对冬季的温度要求高一些，温带地区人们对冬季的温度要求低一些。
4、 温度的设置还应当考虑到季节的因素。夏季温度的设置可以高一些，冬季温度的设置可以低一些。
目前，国家有关标准规定的温度范围为22℃－25℃，有些辅助房间可到27℃。惠华电子认为可以利用一套温度控制系统来控制调节温度。我们可以将温度变化范围设定为22℃－27℃，然后根据手术复杂情况的不同，医护人员的自身感觉，季节和地域的不同，通过装在手术室的温控器实时设定调节温度。
湿度
国家标准中，对湿度的规定为：Ⅰ、Ⅱ级手术室 40%－60% ,Ⅲ、Ⅳ级手术室 35%－60%，其它辅助用房为30%－60%，甚至要求更低，仅要求不高于60%，显然，这是一个相对而言比较容易实现的参数指标。尽管如此，我们在湿度的控制过程中，还是应当考虑到：
1、 湿度过高时容易产生器械锈蚀和霉菌
2、 湿度过低时创面过于干燥会影响日后切口的愈合
3、 地域性差异，相对湿度较大的地区（中国南方相关省市），可能不需要加湿，相对湿度较小的地区（中国北方相关省市），加湿较为必要。
4、 季节性因素，夏季湿度大，冬季湿度小，所以冬季的加温应当注重。
所以，我们要根据具体情况，采用一定的控制手段，确保湿度满足特定地区和特定季节及特定环境的要求。
洁净度
洁净手术室作为一种洁净环境，洁净度是一个需要严格控制的重要指标。有研究表明，空气中的病毒和细菌都附着在空气中的悬浮颗粒上，附着后的颗粒直径都大于0.5μ，我们可以通过严格要求洁净度来控制手术室的尘埃数量，从而控制菌数。在洁净手术室中，营造洁净环境是控制菌浓度的一个必要手段，所以对洁净手术室我们即要求洁净度也要求控制菌数。
1、 空气过滤系统：目前，为达到满足要求的洁净度，国家标准规定应采用三级空气过滤系统，第一级空气过滤系统设在新风口，第二级设置在系统的正压段，第三级设置在系统末端。只有在Ⅳ级洁净手术室才能采用亚高效过滤器，ⅠⅡⅢ级洁净手术室必须采用高效过滤器。在三级空气过滤系统的设置中，每一级过滤器的匹配必须引起高度重视。很多人往往只注重末端过滤器的过滤效率，其实是不正确的。在三级过滤器效率的匹配上，欧洲有专家研究指出，参照欧洲过滤器标准（CEN EN G ~F ~H~U分级办法 见附件），每级过滤器只应相差3－4级，否则，将影响末端过滤器的使用寿命。而末端过滤器是最昂贵并最关键的，所以这样往往得不偿失。
2、 手术室的发菌量：手术室的发菌量分为人的发菌量和器械表面与建筑内表面的发菌量两种。静止不动时，每个人的发菌量为500－1500个/分钟，活动时更多。因此，手术室内的器械平面布置应当合理，减少人的活动，降低人的发菌量。对于器械表面和建筑物表面的发菌量，每8平方米相当于一个人的发菌量，应该通过手术间隔的表面消毒来控制。
3、 二次污染的控制：在空调系统中，当环境条件合适（潮湿、积尘），很容易为细菌的生长繁殖创造条件，引发二次污染。所以，空调机组必须保持干燥（选用洁净空调机组），同时，过滤器的材料应为憎水性，整个空调循环系统和房间应不留死角。
新风量
洁净手术室是一个密封的环境，人员在里面活动必须保持足够的新风。同时，新风量是维持洁净室之间压差的必要手段。目前，关于新风量的选择是取以下三方面的最大值：
1、 洁净室最小新风量
2、 满足洁净室正压要求的最小新风量
3、 手术室中每个人所需的最小新风量之和
其实，由于手术的复杂程度不同，每个人的紧张情况不同，人对新风量的需求不同，所以我们可以通过自动控制手段，适时的调整新风量，来满足手术室的新风需求，但不要低于上面3条的最大值。
噪声
手术室中的噪音应严格控制，否则，将影响医护人员的工作状态和患者的情绪。国家标准规定，手术室的噪音不得超过50dBA，在单向流手术室可能接近50dBA，在乱流手术室中应该做到更低。所以手术室的空气循环系统应有良好的消音措施。
自净时间
手术室从污染状态到满足特定要求的时间为自净时间，由于达到洁净度所需的时间都要远远长于其它参数达到的时间，所以我们以达到洁净度所需的时间为准。自净时间的长短我们可以通过调节送风速度和送风面积来调整。时间的长短一般参考手术所需的准备时间的长短，不得大于手术室所有手术中的最短准备时间。
压力分布
洁净手术室的压力分布应遵循随着洁净级别的由高到低从大到小的原则。洁净区对与之相通的非洁净区应有不低于10Pa的正压，洁净区对室外应有不低于15Pa的正压，但是所有的压差累计不得超过30Pa，洁净手术室对相邻的低级别的洁净手术室的压差不得低于5Pa。控制洁净室的正压主要有三个方面的作用：
1、 保证洁净区的气流从高级别区域流向低级别区域，并有合理有序的流向和流量。
2、 在手术室的门开启时，能有效抵挡干扰气流
3、 防止洁净区外的污染通过洁净手术室可能存在的缝隙渗透进入洁净室洁净手术室保持足够正压，是防止洁净区外的污染进入洁净区的有效手段。
★ 如果是专用的传染病手术室，则应保持相对周围环境的负压，以防止手术室内的空气渗透到室外，引发不必要的交叉感染。
气流组织
关于洁净手术室的气流组织，有过很多争论，现在国家标准中提倡的是主流区理论。就是保证手术室中的关键区域（手术区），在手术区上方集中送风，形成局部单向流，而手术区的周边区域则为乱流区。这确实是一种经济适用的气流组织形式，能有效地切断患者内源性感染途径，也能有效防止患者和医护人员之间的交叉感染。
一、 通过手术区上方的集中送风，在手术区形成局部单向流，此时，手术区相对周围环境呈现正压，从而减小了周围环境中的菌往患者身上汇集的可能，从而降低患者的感染率。
二、 在手术区形成的局部单向流中，气流是一种从上往下的流动方式，空气中的颗粒也随着气流从上往下的流动，水平流动则大为减少，从而能防止患者和医护人员之间的细菌相互传播，引起交叉感染。
三、 医护人员也处于单向流的区域内，所以周围环境中的菌往医护人员身上汇集的可能性也大大减少，感染的可能性也减小。
手术室的围护结构
对于手术室的墙面、地面、吊顶及阴阳角，国家标准中有了相应的规定，其主导思想就是不积尘，不发尘，不留死角，方便清扫消毒，不利于细菌的滋生和繁殖。同时，对手术室中的相关仪器设备，也有这些要求。
日常管理
在洁净手术室建设完成后，洁净手术室的使用管理和日常维护对手术室的污染控制也十分关键。在使用过程中，我们应该严格按规范操作，控制好洁净手术室的人流、物流，做好所有进入洁净手术室的人员和物 质的清洁消毒工作，从根本上控制可能的污染源，切断污染进入洁净手术室的途径。
我们相信，利用工程学和卫生学的相关措施，并树立一个全过程的质量管理观念，做好洁净手术室的维护管理工作，洁净手术室一定能有效降低患者的感染率，并对医护人员能有一个良好的保护。
责任编辑：JJSKT
